Stichting Kinderdroom helpt families met kinderen die een ernstige ziekte en/of stoornis hebben

home   |   nieuws   |   contact   |   aanmelden
 
Aanmelden

Ten behoeve van een aanmelding, verzoeken wij u ondertaand formulier in te vullen. Na het invullen van onderstaande gegevens ontvangt u z.s.m. een aanmeldformulier per e-mail. Wij vragen u alle met een * gemarkeerde velden correct in te vullen.


Naam ouder(s): *

Straat + nr: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Emailadres: *

Telefoonnummer: *

Naam kind: *

*

Geboortedatum: *

Diagnose: *


Indien u uw kind opgeeft voor een droomwens, beschrijf hier beknopt de wens van uw kind:

Indien u uw kind opgeeft voor Dolfijn Ondersteunde Therapie, beschrijf hieronder de verwachting en/of doelstellingen die u wil bereiken met de therapie:

 



Mediamens disclaimer